Wywiad z dr Adriano Mari
Poniżej przedstawiamy krótki wywiad z włoskim lekarzem, dr Adriano Mari, który należy do grona czołowych alergologów tego kraju. Dr Mari był pierwszym, który wprowadził test ISAC do rutynowej diagnostyki alergii. Od czasu instalacji systemu ISAC w laboratorium szpitala w Rzymie, wielu pacjentów zostało zdiagnozowanych przy pomocy tego nowoczesnego testu opartego na technologii mikroarray i przy użyciu alergenów o zdefiniowanej strukturze molekularnej.
Jesteśmy niezmiernie ciekawi, jakie doświadczenia zebrał dr Mari posługując się tą nową metodą diagnostyczną. Jesteśmy zainteresowani poznaniem opinii pozostałych członków zespołu dr Mari. Chcemy zapytać o to, czy wprowadzenie systemu ISAC było korzystnym wyborem czy też dr Mari będzie chciał wkrótce wycofać system z rutynowej diagnostyki. Przedstawiamy komentarz i opinie, jakimi podzielił się z nami dr Mari podczas drugiego szkolenia z zakresu alergologii molekularnej.
Pytanie: Co zadecydowało o tym że wprowadził Pan test ISAC do rutynowej diagnostyki alergii?
Pierwszy, pragmatyczny powód jest taki, że tylko w ten sposób mogę testować setki molekuł alergenowych jednocześnie i za rozsądna cenę. Poza tym, system ISAC prezentuje rzeczywiście nowy sposób diagnostyki choroby alergicznej. Od systemu diagnostycznego oczekujemy uzyskania obiektywnej odpowiedzi na pytanie diagnostyczne, niezależnie od opinii i odczuć pacjenta jak i lekarza. Dotychczasowa diagnostyka alergii oparta jest na wykonywaniu testów z określonymi ekstraktami alergenów. Dobór alergenów do testu skórnego czy też testu z krwi w dużym stopniu zależy od alergologa.
Pytanie: Jaka jest główna zaleta testu ISAC z punktu widzenia klinicysty?
Test diagnostyczny oparty na składnikach alergenu o określonej strukturze molekularnej daje możliwość przetestowania szerokiego spektrum alergenów. Użycie molekuł alergenowych w sprecyzowany sposób określa jak nigdy dotąd przyczynę uczulenia pacjenta.
Pytanie: Czy ma Pan jakieś uwagi krytyczne wobec metody ISAC ?
Aktualnie używamy testu ISAC 79, oznacza to że możemy testować 79 molekuł alergenowych, co pokrywa większość źródeł alergenów. Statystyka pokazuje iż wyniki testu ISAC w większości przypadków pokrywają się z obrazem klinicznym pacjenta.
Uczulenie na wiele różnych alergenów pochodzących z różnych źródeł występuje u mniejszej liczby pacjentów. Powinnyśmy mieć możliwość diagnozowania jak najszerszej gamy alergenów, tych najbardziej powszechnych ale i tych rzadziej uczulających. Metoda mikroarray powinna zapewnić możliwość oznaczenia swoistego IgE dla każdego znanego alergenu. To co byłoby najlepsze dla pacjenta - to scentralizowana diagnostyka, nie tylko opieranie się na danych epidemiologicznych. Przypuszczam że możemy to łatwo osiągnąć poprzez połączenie światowych zasobów.
Pytanie: Jakie korzyści wynikają z zastosowania testu opartego na molekularnej strukturze alergenu w codziennej praktyce klinicznej?
Kiedy widzisz pacjenta który zgłasza uczulenie na owoce, np. brzoskwinię to ten pacjent chce wiedzieć jakie jest ryzyko przypadkowej ekspozycji na ten alergen. Jeżeli wykonasz test przy użyciu ekstraktu alergenu brzoskwini, otrzymasz jedną odpowiedź - uczulenie na brzoskwinie. Jeżeli wyciągniesz wnioski z profilowego badania pacjenta używając panelu alergenów brzoskwini możesz powiedzieć "test wykazał, że jesteś uczulony na alergen LTP, musisz unikać tego owoców jak i też paru innych, ponieważ ich spożycie może wywołać silną reakcję" lub będziesz mógł powiedzieć "jesteś uczulony na profilinę, to jest dość powszechne uczulenie, powodujące wystąpienie objawów o charakterze lokalnym (np. pieczenie ust) i niektóre związane z pyleniem katary. Możesz jeść owoce bez obawy o wystąpienie silnych reakcji alergicznych"
Pytanie: W jakim stopniu diagnostyka CRD, oparta na składnikach alergenu o określonej strukturze molekularnej wpływa na sposób leczenia pacjentów, jeżeli tak jest?
Jeżeli pacjent uczulony jest na kilka głównych alergenów pochodzących z jednego źródła (np. pyłki traw), możesz zdecydować się na leczenie poprzez immunoterapię co jest sensowne, ponieważ większość wiarygodnych ekstraktów stosowanych w immunoterapii zawiera alergeny główne. Natomiast w przypadku kiedy przyczyną uczulenia jest reakcja na alergeny mniejsze, to ryzyko niepowodzenia leczenia poprzez immunoterapię jest wysokie.
Pytanie: Jak wyjaśnia Pan swoim pacjentom wyniki testu, zwłaszcza w sytuacji kiedy pacjent uczulony jest na wiele alergenów?
To jest bardzo proste i wydaje się że pacjent rozumie to lepiej niż kiedy był diagnozowany przy pomocy dotychczasowych testów. Podam przykład. Prowadziłem badania nad uczuleniem wywołanym przez wiele alergenów przy użyciu ekstraktów alergenowych. Wyjaśnienie reakcji na wszystkie alergeny było niezmiernie trudne. Zarówno pacjent jak i lekarz ( czyli ja) byliśmy zdziwieni. Jak mogłem wyjaśnić pozytywną reakcję testu skórnego na nabłonek karalucha, kiedy pacjent twierdził że jego dom jest najczystszy na świecie i chce się tylko dowiedzieć czegoś więcej o jego reakcji na krewetki. Obecnie oznaczenie IgE przy użyciu testu ISAC, daje rozpoznanie dla poszczególnych alergenów przynależnych do grup posiadających homologiczne molekuły (np. tropomyosis, profiliny, calcium-binding proteins, grupa i roztoczy). To współ- rozpoznawanie IgE jest odzwierciedleniem odpowiedzi układu immunologicznego. Zatem, jeżeli układ immunologiczny zaczyna produkować przeciwciała przeciwko epitopom krewetki (tropomyosin), a ten sam epitop jest noszony w molekułach alergenu kalarucha, możesz pacjentowi powiedzieć "wiem że nie masz w domu karaluchów, ale jesteś uczulony na krewetki a IgE rozpoznaje też alergen karalucha. Więc jeżeli zaczynasz kichać w jakimś wnętrzu, to zapytaj czy jest nawiedzone przez karaluchy.
Pytanie: Jak pacjenci akceptują tę nowa metodę?
Pacjenci są bardzo zadowoleni. Zwykle pytają, " doktorze czy to możliwe że z takiej niewielkiej ilości krwi pobranej od mojego dziecka otrzymam informacje o tak wielu alergenach inhalacyjnych, pokarmowych i innych. To nigdy wcześniej nie było możliwe. Mam starsze dziecko, u którego wykonano kilka serii testów skórnych zanim wszystkie alergeny zostały sprawdzone." Mieliśmy zawsze ten sam powtarzający się problem, konieczność wstrzymania leczenia zanim otrzymaliśmy pełną diagnozę.
Pytanie: Jak Pan widzi przyszłość diagnostyki alergii na najbliższe dziesięć lat?
Mamy dużą szansę na to, aby wszyscy alergolodzy przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia pacjenta wykonywali test oparty na molekułach alergenowych.
Przy zastosowaniu odpowiedniej automatyzacji możliwe byłoby natychmiastowe przesyłanie danych, co przyspieszyłoby diagnozę. Ponadto moglibyśmy porównywać wyniki wykonywane w różnych częściach świata, unikając rozbieżności wynikających z różnego doboru reagentów. Rozważając ten aspekt, rozumiem wiele zaskakujących wyników, które otrzymałem badając różne populacje przy użyciu takiego samego zestawu alergenów.
Wiedza i zrozumienie choroby alergicznej to nie jest tylko marzenie naukowca, to jest ogólna potrzeba.
Pytanie: Czy uważa Pan, że alergolog klinicysta powinien używać takiego testu jakim jest ISAC i jakie szkolenie mógłby Pan polecić?
Doskonale pamiętam, pierwszą rzecz, której się nauczyłem - "interpretacja testu alergologicznego opartego na molekułach alergenu jest czymś zupełnie innym niż interpretacja testu wykonanego przy użyciu ekstraktów alergenu".
Musiałem zmienić sposób postrzegania świata alergenów. W mojej głowie nastąpiło coś, co nazywam miękką rewolucją. To, co dotychczas było w centrum, zostało zepchnięte na dalszy plan. W centrum znajdują się molekuły alergenów.
Poprosiłem kolegów, by wspólnie porównywać wyniki testów wykonanych przy użyciu ekstraktów alergenów z wynikami uzyskanymi testem ISAC. Na początku byli bardzo sceptyczni, ale z upływem czasu stali się fanatykami nowej metody. Każdego dnia służyłem swoją pomocą przy interpretacji testów, dyskutując nad wynikami każdego pacjenta. Uważam, że spotkania i szkolenia są bardzo użyteczne, ale w alergologii molekularnej nic nie zastąpi praktycznej wiedzy.
Pytanie: Czy są dostępne jakieś dane służące do nauki o molekułach alergenów i czy są pomocne one pomocne w zrozumieniu różnic pomiędzy ekstraktem a molekułą alergenu?
Dostępna jest strona internetowa www.allergome.org. Bazę allergome zacząłem budować kilka lat temu. Na początku miała mi służyć do uporządkowania i podsumowania tysięcy doniesień z różnorodnych źródeł. Obecnie baza allergome jest ogólnie dostępna, wejście do niej wymaga jedynie zarejestrowania się użytkownika. Baza danych jest platformą informacyjną, dostarczającą informacji o każdym pojedynczym alergenie. Wielu alergologów molekularnych używa jej w swojej codziennej praktyce.
Planujemy rozwój bazy allergome. Chcielibyśmy, by wyniki testu ISAC uzyskane w rutynowej pracy diagnostycznej wpływały do bazy poprzez szybkie łącze. W ten sposób powstanie pierwsza baza danych oparta na wynikach uzyskanych w codziennej pracy. Technologia testu ISAC pozwala na takie rozwiązania.
To jest naprawdę trudne do wyobrażenia jakie bogactwo informacji możemy zebrać w jednym miejscu. Alergolodzy i laboratoria będą aktywną częścią tego projektu.
Pytanie: Czy są jakieś inne poza medycznymi, pozytywne aspekty technologii ISAC?
Gdy tylko wprowadziliśmy ISAC test do rutynowej diagnostyki przyciągnęliśmy uwagę pacjentów. Muszę dodać że zainteresowanie nową metodą nie wynikało z pogoni za nowością.
Obecnie zmieniamy strategię pozyskiwania nowych pacjentów.
Prowadzimy rozmowy z regionalnymi ośrodkami proponując wprowadzenie testu ISAC do rutynowej pracy diagnostycznej. Oczywiście bardzo istotnym elementem jest aspekt finansowy, zysk, jaki przynosi wykonywanie testu dla wielu pacjentów. Muszę powiedzieć, że na początku osoby zajmujące się administracją były nieprzychylnie nastawione, ponieważ dotychczasowe dochody uzyskane z wykonywania "klasycznych" testów stanowiły stabilny dochód. Dzisiaj są bardzo zadowoleni z wprowadzonych zmian i sami poszukują nowych dróg dla rozpowszechnienia testu ISAC.
Pytanie: Jakie zalety ma test ISAC w porównaniu z innymi metodami ?
Żeby odpowiedzieć na to pytanie wystarczy tylko kilka słów: mniej czasu, mniej bólu, mniej pieniędzy, większa precyzja, więcej szczegółów, większa pomoc w podjęciu decyzji o sposobie leczenia.
Pytanie: A w porównaniu do konwencjonalnych testów skórnych ?
Już co czwarty pacjent ma bardzo złożona historię choroby. Decydując się na wykonanie testu skórnego trzeba zaplanować kilka wizyt aby przy użyciu ekstraktów alergenu uzyskać odpowiednią ilość informacji. To wszystko o czym mówiłem wcześniej. Możemy sobie wyobrazić pacjenta wchodzącego do gabinetu alergologa ze zleceniem testu ISAC wydanym przez lekarza rodzinnego, oczekującego wiedzy o dalszym sposobie leczenia. Alergologdzy będą mogli odkryć na nowo swoja główną rolę terapeutyczną a immunoterapia oparta na molekułach alergenowych będzie bez wątpienia skuteczną metodą leczenia objawów alergii.
Pytanie: Czy test ISAC jest użyteczny w diagnostyce dzieci?
Każdy pediatra zajmujący się leczeniem alergii w swojej codziennej praktyce musi "walczyć" z jednym lub kilkoma dziećmi, aby przeprowadzić diagnostykę za pomocą testów skórnych. Dzieci zwykle chcą przeforsować jak najmniejszą ilość nakłuć, co generalnie może spowodować przeoczenie jakiegoś uczulającego składnika. Test ISAC można wykonać niezależnie od wieku pacjenta. Niewątpliwie niektóre uczulenia są bardziej powszechne u osób dorosłych, ale ISAC pokazuje model uczulenia dla każdego pacjenta, niezależnie od wieku i tego, czy pacjent jest uczulony na powszechne alergeny czy te rzadziej uczulające.
Pytanie: Jaki byłby pożytek z testu ISAC dla Pana jako pacjenta?
25 lat temu chorowałem na zapalenie wątroby 25. W tamtym czasie mój przyjaciel, lekarz, obserwował moją żółtaczkę, ale nie było dostępnego markeru. Kilka lat później wykonałem badania na wirusa żółtaczki i teraz wiem, że byłem zrażony wirusem HBV. Po zastosowaniu odpowiedniego leczenia jestem poza ryzykiem chronicznego zapalenia wątroby czy czegoś poważniejszego. Mając do dyspozycji molekularną diagnostykę testu ISAC, mogę powiedzieć: nareszcie jestem w stanie postawić dokładną diagnozę i jeżeli zachoruję, to mogę przeprowadzić odpowiednią diagnostykę.
